一、门诊统筹报销待遇

² 城镇职工医保：

1.起付标准：在职人员800元/年，退休人员500元/年。

2.报销比例：符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊医疗费

用9000元/年封顶，报销65%（退休人员报销70%）。

² 城乡居民医保：不享受门诊统筹报销待遇。

二、门诊慢性病

²城镇职工医保

（一）病种（41种）

（二）报销待遇

1.起付标准：在职人员800元/年，退休人员500元/年。

2.报销待遇：

超出起付标准以上的政策范围内医疗费用由统筹基金在职报销65%，退休人员报销70%，参加国家公务员补助或企业补充医疗保险的人员由公务员补助或企业补充医疗保险基金同步增加报销20%。

3.年度限额标准：

设立门诊慢性病职工医保统筹基金支付年度限额标准，一个医保结算年度内超出限额标准的费用由参保人员个人负担。年度统筹基金限额标准为：一类慢性病：5000元封顶；二类慢性病：8000元封顶；三类慢性病：15000元封顶；患有两种及以上慢性病的：15000元封顶。

²城乡居民医保

（一）病种（44种）

（二）报销待遇

1.起付标准：200元/年。

2.报销比例：

一个医保结算年度内，超出起付标准以上政策范围内符合规定的门诊医疗费用报销50%。

3.年度限额标准：

设立门诊慢性病居民医保统筹基金支付年度限额标准，一个结算年度内超出限额标准的费用由参保人员个人负担。年度统筹基金限额标准为：一类慢性病：2500元封顶；二类慢性病：5000元封顶；患有两种及以上慢性病的：5000元封顶。

职工医保门诊统筹与门诊慢性病共用一个起付标准。

三、门诊特殊病

² 城镇职工医保

（一）病种（10种）

恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（慢性肾脏病3期及以上）、血友病、

再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、器官移植抗排异治疗、骨髓纤维化、颅内良性肿瘤、骨髓增生异常综合症。

（二）报销待遇

1.一个医保结算年度内，发生的符合门诊特殊病规定的门诊医疗

费用：起付标准400元，报销比例95%。

2.门诊特殊病的辅助性治疗用药费用：不设起付标准，报销比例参照门诊慢性病，无封顶。

²城乡居民医保

（一）病种（10种）

恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（慢性肾脏病3期及以上）、血友病、

再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、器官移植抗排异治疗、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。

（二）报销待遇

1.符合门诊特殊病规定的门诊医疗费用：起付标准400元，报销

比例75%。

2.门诊特殊病的辅助性治疗用药费用：不设起付标准，报销比例和限额标准按照一类门诊慢性病标准执行。

四、精神病门诊

（一）病种（7种）

精神分裂症、抑郁症、双向情感障碍、分裂情感性障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

（二）报销待遇

一个医保结算年度内，符合规定的门诊医疗费用，不设起付线，12000元以内按实报销，12000元以上的职工基本医疗保险参保人员报销比例为95%，城乡居民基本医疗保险参保人员报销比例为75%。

五、门诊慢性病、特殊病、精神病办理流程

1.医师填写《泰州市医疗保险慢性病种、特殊病种备案表》。

2.参保人员携带《备案表》、社保卡、相关病历资料（门诊病历/出院记录）、佐证资料（检验检查报告）至总院门诊二楼患者服务中心医保服务窗口或南院门诊一站式服务台审核、盖章。

3.医院医保工作人员（总院门诊一楼医保服务窗口/南院门诊一站式服务台）将相应的资料拍照上传至医保经办机构。

4.医保经办机构工作人员核对医院上传的资料，对照参保人员的参保类别，符合条件的在医保系统里录入相应的待遇类别。

六、在校学生和未成年人门诊报销待遇

（一）门诊统筹报销待遇

1. 起付标准：30元。

2. 报销比例：

超出起付标准以上政策范围内的门诊医疗费用报销50%，全年累计最高报销500元。

（二）意外伤害门诊报销待遇

1.不在医院实时报销，自费结算后至医保局报销。

2.报销待遇：

因意外伤害发生的政策范围内的门诊医疗费用，100元（含100元）以内不予支付，100元以上部分按照90%的比例予以报销，一个医保结算年度内报销总额最高不超过8000元。