关节外科

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关节外科 | 拍片子没骨折,真的就没事吗?

发布时间:2022/11/08 点击数:

南京医科大学附属泰州人民医院骨科手足外科孙旭忙碌了一天,十余台手术顺利结束。其中一台手术是为来自海陵区的小吴进行的左足跖跗关节脱位(Lisfranc损伤)切开复位内固定术,术中所见证实了术前的判断。术后小吴连连感激:“还是专科医生厉害,多亏了孙主任专门看手和脚,一双火眼金睛一眼就看出我的毛病所在,折磨我半年的病痛终于得以解决。”

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术中小切口暴露第一楔跖关节及lisfranc韧带,可见韧带断裂及关节囊完全撕裂,跖跗关节脱位。

 

事情还得从半年前说起,小吴一家利用十一长假,到安徽黄山自驾游。在游玩的过程中,不小心摔了一跤,左脚不慎扭伤,剧烈疼痛,歇了好一会儿,才缓过神来。下山后,立即到当地医院拍了个片子,医生看了片子,告诉他,片子上骨头肯定没什么问题,建议打石膏并且定期复查,听了医生的话,小吴放下心来,可是毕竟身处异地诸多不便,受伤之后更是没有心思继续游玩,石膏也没打就坐车回去了。到家之后觉得石膏太麻烦,于是脚抬高休息一段时间,疼痛逐渐好转,肿胀逐渐消退,于是便自行下地走路了,可是这脚走路一直有疼痛,睡觉休息都没事,可下地走路的时候每一脚都有疼痛。

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小吴是个比较能忍的人,工作也繁忙,一直没当回事。最近两周,走路的时候疼痛逐渐加重了,于是,清明小长假一结束,赶紧到泰州市人民医院挂了手足外科孙旭主任的门诊看一看,孙主任仔细观看了他带来的X线。

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从x光片看,确实看不到骨折,整体外形也没有问题,但当体格检查时,患者左足的第一楔跖关节与对侧相比明显松动,而且楔跖关节固定压痛,基于体格检查结果,判断患者为陈旧性跖跗关节损伤(又称Lisfranc损伤)。其原因是外伤导致特定的关节囊瞬间撕裂,受伤瞬间关节出现不同程度的脱位,受伤之后关节本身可以立即部分复位,但是维持足弓稳定的韧带结构已经受到破坏,足失去承重的功能,导致患者每走一步都出现疼痛。偏偏因为足部由较多骨头组成,互相重叠,如果没有合并严重广泛的骨折脱位,一两个单纯的跖跗关节脱位在X线上很难看出来。


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这是另一例严重的跖跗关节脱位,可以看出整个前足像被风吹一样偏向外侧,同时五个跖跗关节全部脱位了。严重到这个程度,当然一定可以立即看出来的。

Lisfranc损伤分为A、B、C三型,每型还分几个亚型,小吴就属于B1型,极其容易漏诊。

手术可以将脱位的关节进行固定,让患者松动的关节变得稳定,部分恢复足弓的功能,所谓“用一个不动的关节换一个不痛的关节”。否则如果每走一步都疼痛,生活质量必然受较大影响。患者的第一楔跖关节、第1、2楔骨间关节及第二楔跖关节均脱位了,我们通过三枚螺纹不等距螺钉进行固定。一般来讲,第一序列及第二序列使用钢板或螺钉进行固定,第三、四、五序列可使用克氏针进行固定。其中最重要的是第二及第一序列的稳定,也就是足弓内侧柱的稳定。由于解剖结构的特殊性,第二序列相当于整个跖跗关节的核心,当第二序列恢复正常的时候,其他序列可参照第二序列依次复位固定。

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小吴术后的体表像:

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如果不手术,关节持续处于失稳状态,时间长了就会出现创伤性关节炎,走路时足部关节会反复疼痛。由于部分轻度或中度Lisfranc损伤在x线上没有明确的表现,极易出现误判导致延误治疗。像小吴这样的病例,其实是非常常见的,很多患者都是因为各种原因拖了好久一直不见好,无可奈何才来就医的。在此,孙旭主任提醒:足部结构复杂,受伤后,即使x线提示没有问题,如果一直有疼痛不适,建议到手足外科专科门诊就诊,经过专科医生的体格检查,可以及时明确病因,并非所有损伤都需要手术,但是必须按照诊疗规范进行早期合理的治疗,以获得最好的预后。

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