心脏起搏器植入术

定义

心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。

历史沿革

最初，人工心脏起搏器的电池部分装在身体的外部，导线从体外通过静脉到达心脏。它们只能在医院内短期使用。后来，鲁内•埃尔姆奎斯特在1958年制作了一个放在体内起搏器，锌一汞电波埋在皮下。1960年，瑞典医生奥克•森宁为一位病人植入了这种起搏器。电池一直使用了2---3年才更换。在20世纪80年代，起搏器上增加了微处理器。只有在感觉需要起搏器时，病人才启动它。今天的起搏器就更复杂了，起搏器可根据血液的湿度来调节心跳。1988年，一位病人安装了一个核动力起搏器。这个起搏器使用了微量的钚，它可以持续应用20年。

功能类型

根据根据电极导线植入的部位以及起搏器功能可以分成单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器、四腔起搏器、心脏再同步化治疗、 植入型体内自动除颤器等多种类型。比较常见的有以下几种

1.单腔VVI型：电极置于心室。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心室，如果有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心律竞争。但这型起搏器只保证心室起搏节律，而不能兼顾保持心房与心室收缩的同步、顺序、协调，因而是非生理性的。

2.双腔DDD型：心房和心室都放置电极。如果自身心率慢于起搏器的低限频率，导致心室传导功能有障碍，则起搏器感知P波触发心室起搏（呈VDD工作方式）。如果心房（P）的自身频率过缓，但房室传导功能是好的，则起搏器起搏心房，并下传心室（呈AAI工作方式）。这种双腔起搏器的逻辑，总能保持心房和心室得到同步、顺序、协调的收缩，相对来讲更符合生理性。

3.频率自适应（R）起搏器：本型起搏器的起搏频率能根据机体对心排血量（即对需氧量）的要求而自动调节适应，起搏频率加快，则心排血量相应增加，满足机体生理需要。目前使用的频率自适应起搏器，多数是体动型的，也有一部分是每分钟通气量型的。具有频率自适应的VVI起搏器，称为VVIR型；具有频率自适应的DDD起搏器，称为DDDR型。以上心房按需起搏器、双腔起搏器、频率自适应起搏器都属于生理性起搏器。

4. 植入型体内自动除颤器（ICD）：众所周知，心脏病患者的死亡中，大约一半属于猝死(即突然死亡)。造成猝死的最常见原因是严重的室性心律失常，如心室颤动及室性心动过速等。这些严重的心律失常发生前常无预兆，药物也不能完全预防其发生。这些心律失常发生时必须被马上终止，但即使是在医院内，有时也来不及进行治疗。因为心室颤动发生时，心脏实际上不能射血，而脑缺血超过6秒钟就会发生晕倒。如果心脏停止射血达5分钟以上，抢救成功的机会低于20％。ICD就是用来随时终止这些严重心律失常的一种仪器，大量研究表明，ICD植入要较药物治疗有效得多。ICD的外观与起搏器类似，植入的部位也基本相同，但ICD要较常规的起搏器大。通常，ICD只有一条电极导线(植入右心室)。ICD可以随时检测出并判断患者所发生的严重室性心律失常的类型并给予不同的处理，从而达到终止心律失常、挽救患者生命的目的。适应症为没有一过性或可逆性的病因的血流动力学不稳定的室速或室颤；有结构性心脏疾病的血流动力学稳定的持续性室速；不明原因晕厥，在行电生理检查过程中诱发出具有血流动力学改变的持续性室速或室颤；缺血性心肌病，在最佳药物治疗情况下，有NYHA心功能分级为Ⅱ或Ⅲ级的心脏衰竭症状，心肌梗死后至少40天左室射血分数≤0.35；缺血性心肌病，在最佳药物治疗情况下，NYHA心功能分级为I级的心脏衰竭症状，左室射血分数在心肌梗塞后至少40天测量≤30％；非缺血性扩张型心肌病，在最佳药物治疗情况下，心功能II级或Ⅲ级的心脏衰竭症状，左室射血分数 ≤ 0.35；缺血性心肌病，非持续性室速，左室射血分数在心肌梗塞后至少40天后测量≤40％，电生理检查过程中发现可诱发的室颤或持续性室速。

5、心脏再同步化治疗：是通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步的心力衰竭患者。重度心衰患者多存在心室收缩的不同步，CRT在传统的双腔起搏的基础上增加了左室起搏，左室起搏电极经右房的冠状静脉窦开口，进入冠状静脉左室后壁侧壁支起搏左室，同时起搏右心室，通过多部位起搏恢复心室同步收缩，减少二尖瓣返流。对于心衰伴心室失同步的患者，这种治疗可以改善患者的心脏功能，提高运动耐量以及生活质量，同时显示出逆转左室重构的作用。收缩性功能不全的心力衰竭患者中，宽QRS的患者多存在室间或室内传导障碍，心室收缩时，出现室内或室间失同步。部分窄QRS波的患者也可能存在失同步，心室失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收缩提前，左室游离壁收缩延迟，舒张期充盈时间缩短，左室舒张末压力升高，射血分数下降，心输出量减少。进行性的左室扩大和收缩力下降使二尖瓣环扩张，造成二尖瓣返流。二尖瓣乳头肌和周围心肌收缩失同步又加重二尖瓣返流。心衰后出现的心室失同步化，二者互为因果，形成恶性循环。 双心室同步起搏的概念在1983年由De Teresa在第七届全球心脏起搏研讨会上首次提出。1998年，Daubert经冠状静脉植入左室起搏电极，使双室同步起搏成为现实。CRT作为治疗患者的I类指征，适应征如下：经最佳治疗LVEF<=35%,心功能NYHA分级III-IV级，窦性节律的心脏失同步（目前定义为QRS>0.12ms）病人行心脏再同步化治疗，除非有禁忌症。CRT能够改善患者的心功能，但在CRT治疗中，仍有20-30％的患者对CRT治疗没有反应，也就是说，这些患者的临床症状并没有因为接受CRT治疗而得到改善。考虑到植入对技术的要求以及医疗花费，如何选择合适的病人，使更多的患者真正从CRT治疗中获益成为研究的重点。

安装过程

1.起搏器植入手术必须在严格无菌条件下进行；

2.植入手术应由专门从事该项专业工作的技术队伍完成，包括受过专门训练的专科医生、工程技术员和护士。相对固定人员有利于提高手术成功率，减少并发症；

3.心导管室的仪器准备：DSA；电视屏幕；起搏分析仪；心电监护记录仪；血压和血氧饱和度监测；除颤器、麻醉机及急救药品；

4.患者仰卧于手术台上，嘱患者头部转向对侧，连接好心电监护及血压血氧检测，由助手常规皮肤消毒，铺无菌单，准备手术器械。暴露手术视野右锁骨下缘约1到2厘米处，用0.5%到1%的利多卡因进行局部麻醉，于麻醉位置切开皮肤约5厘米，逐层钝性分离皮下组织，穿刺锁骨下静脉，送入导引钢丝，送导引钢丝时必须在透视下进行，以免进入颈部或胸壁静脉，钢丝应经锁骨下静脉进入上腔静脉，到达右心房，导引钢丝最好能够进入下腔静脉，以确保穿刺操作在静脉系统内；

5.打开心室与心房导线包装盒，取出导线，检查导线有无破损。若为螺旋电极导线，应当在体外确定螺旋能自如的完全旋出和旋入，并记住旋转方向及完全旋出的圈数；

6.沿外套管置入电极，撤出外套管，调整钢丝的弧度，调整导线至所需位置，固定并测量各项参数；

7.固定导线的皮下部位，采用双线缝合，将导线外固定撬固定与皮下，尽量避免用缝线直接结扎导线，以免损伤导线绝缘层，注意，固定时不要移动导线。固定后再次X线透视，确保电极导线位置没有移位；

8.制作囊袋；

9.再次透视观察心室及心房导线是否因制作囊袋而移位，如有移位可调整导线；

10.打开脉冲发生器外包装，取出脉冲发生器。将导线尾端完全插入脉冲发生器的借口，并用配套改锥拧紧固定螺丝，拧紧后可听到连续的咯咯声；

11.植入脉冲发生器后，要注意其是否正常工作，如不易判断，可借助磁铁验证。若起搏器工作正常，关闭囊袋，先缝合皮下组织再缝合皮肤；

12.加压包扎4小时，72小时后即可下床活动。     

临床意义与应用

(1）获得性完全性房室阻滞伴有一过性晕厥发作和／或近似晕厥发作、黑、头晕、活动耐力下降以及心功能不全者。

(2）先天性完全性房室阻滞伴有严重的心动过缓及由于心动过缓而引起的明显症状及活动能力受限者。

(3）症状性二度 II 型房室阻滞者。

(4）症状性二度 I 型房室阻滞伴有血液动力学不稳定者。

(5）病态窦房结综合征（窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏）有晕肷、近似晕厥、头晕、重度疲乏无力和／或充血性心力衰竭等症状，这些症状被明确证明与心动过缓有关者。

(6）由于长期应用抗心律失常药物而引起的症状性心动过缓而又不能停用药物或采用其他方法治疗者。

(7）虽无症状但逸搏心率＜40次／分或心搏间歇＞3秒者。

(8）心房颤动、心房扑动或阵发性室上性心动过速，合并完全性或高度房室阻滞或心动过速终止时有＞3秒的室性停搏者。

(9）双束支阻滞伴有间歇性完全性阻滞或晕厥发作者。

(10）双束支及三分支阻滞伴有二度I1型阻滞，无论是否有症状者。

(11）急性心肌梗死后出现持续的不可恢复的完全性或高度房室阻滞者。

(12）心内手术及心脏介入治疗后并发的高度或完全性房室阻滞，经临时性起搏持原创续3~4周仍无恢复迹象者。

(13）原位心脏移植后，供心出现明显窦房结功能低下及完全性房室阻滞者。

(14）颈动脉窦过敏综合征的心脏抑制型反应具有临床症状，或心搏节律达到上述第7款情况者起搏有效，但对血管抑制型引起的症状起搏治疗无效者。

(15）永久性或间歇性凭全性房室阻滞，不论其阻滞部位有无症状，逸搏心率＜50次／分者。

(16）无症状的永久性或间歇性的二度型房室阻滞者。

(17）有症状的二度I型阻滞，其阻滞部位在希氏束内或希氏束以下者。

(18）双束支或分支阻医学教育网原创滞患者有晕厥发作病史，但未能证实晕厥发作系房室阻滞所致者。

(19）双束支阻滞伴有明显 HV 间期延长者（>100ms)。

(20）急性心肌梗死时出现过性完全性或二度 II 型房室阻滞的患者，为了预防目的而植入心脏起搏器。

(21）肥厚梗阻型心肌病，不论是否合并房室阻滞，左室流出道压差静态≥30mmHg．或动态≥50mmHg，且有症状者。

注意事项

1.术后24 h 内绝对卧床，取平卧位或低坡卧位，禁止翻身，术后第2天可适当术侧卧位。在术后恢复期进行肢体功能锻炼时要遵循循序渐进的原则，避免患侧肢体做剧烈重复的甩手动作、大幅度地外展、上抬及患侧肩部负重、从高处往下跳。如果出现肩部肌肉抽动，可能是导线脱离，应立即到医院检查。

2.术后早期应保持局部敷料清洁干燥，如有敷料碰湿或脱落要及时更换。在拆线后仍要保持局部皮肤清洁，不穿过紧的内衣，若术后出现局部红肿痛，甚至皮肤溃烂，此时不宜在家中自行处理。若同时伴有发热等全身症状，则要考虑感染的可能，应及时到医院检查治疗。

3.一般来说安装起搏器术后患者原有的头晕乏力等症状会随之改善，但如果术后持续出现上述症状，尤其是心室起搏患者，应到医院诊察是否发生了人工起搏器综合征。一旦确诊症状明显则需要更换心房同步或房室顺序起搏器。

4.安置起搏器术后是否应该继续服药取决于患者原有疾病的病情。起搏器只能解决心脏传导上的问题，如果原来心功能较差或伴有其他的心脏疾患，仍应根据病情坚持服药，这样可以有效地维护心功能，降低起搏器本身对心功能的影响。

5.术后早期进行肢体功能锻炼有利于局部血液循环，有利于切口愈合。早期可能会有轻微的切口疼痛，这属正常现象，在出院后仍应坚持下去。锻炼应循序渐进，不可操之过急，逐渐加大幅度做抬臂，扩胸或“爬墙”等运动，直到手臂可举过头顶摸到对侧耳垂，尽早恢复正常肢体功能，是提高患者术后生活质量的保证。

6.起搏器门诊随访（时间：周一下午）；出院后1、3、6月各随访一饮，以后每年随访一次，调整起搏器参数。

7.往意远离强磁场及直接碰撞起搏器理藏蔵部位；民用电器正常使用时应检査是否漏电，且不能放置在起搏器表面，手提电话应放在健侧肢体上使用，功率大于3瓦者与起搏器距离应超过30厘米；避免走人高电流、强磁场处。如：电台发射站、电视发射站、雷达探测站、高压电站；禁做核磁共振，超短波之类理疗，因可能使起搏器停止工作；可乘坐电梯、地铁、飞机、轮船，安检门可能会探测出起搏器，可告知检查人员或出示起搏器卡。